痰の「吸引問題」について質問

2004.5.17

○高木(美)分科員 私の方からは、喉頭軟化症によりまして気管切開手術を行い、気管カニューレの医療器具をつけておりますお子さんのことで質問をさせていただきます。
 先日お会いをしました三歳九カ月の女の子でございますが、喉頭軟化症によりまして気管切開手術を行い、気管カニューレの医療器具をつけまして、たんがたまりますと吸引しなければならない、そういう状況でございます。
 実は、このお子さんは、二十八週で千四百二十五グラムで生まれまして、呼吸窮迫症候群の治療を行いまして、呼吸状態は改善をいたしました。一歳二カ月でこの気管切開術を受けました。その後、言葉も出るようになりまして、今はスピーチバルブの使用も可能でございます。現在、身障者手帳四級と確定をしております。お母様の付き添いのもとで療育施設に通っております。
 しかしながら、この御両親は、きょうだいが通っております同じ保育園に一緒に通わせたいという、また、将来普通学校に進学させたいという強い希望を持っております。まだ三歳九カ月ですけれども、本人もそのことを強く望んでおりまして、吸引以外のことは、食事にしても、また排せつにしましても、また衣類の脱ぎ着にしましても、普通児と全く変わらない、本当に頑張ってできるようになっております。恐らく、そうしたハンディを持っている分だけ頑張ってきたのだと思います。お会いしまして、大変賢い、また活発なお子さんという印象を受けました。今はピアノ教室にも通っておりまして、しっかり勉強して、大きくなったら看護師になりたい、このように夢を膨らませております。また、このお子さんなら、そのことは恐らく可能であると思われます。
 そのことにつきまして、主治医の所見でございますが、「現在は身体的には呼吸の問題を除き急速な伸びが見られ、知的にも順調に発達しておられます。よって健常児との統合保育が児にとっての発達に極めて有効かつ必要だと考えます。気管内吸引は適切な指導を受けた職員が、決められた手順で行なえば安全に行なえる手技であります。また、気管カニューレが抜けた場合でも気切孔がすぐには閉じることはなく、これも手技を習得すれば安全に行なうことができます。当院では職員の方へのご指導もお引き受けいたしますし、急変時の対応あるいはご相談にも随時応じていける体制をとる予定です。」と、このような所見を述べております。
 やはり、お子さんにとりまして、普通保育園、また普通学級に進むことが、より成長発達を促し、対応する能力が十分にある、このように考えられます。このお子さんのように、気管切開中であるというそれだけで、知的障害もない、また肢体不自由でもない、簡単な吸引をしなければならないという、これだけで、いわゆる養護学校の範囲でもない、普通学校にも行けないという、まさに狭間に置かれている、こういうお子さんの状態でございます。このお子さんの将来にとりまして、やはり同じ年代のお子さんと一緒に同じ教育を受けていくということは、伸び盛りにとって非常に大事な問題だと思います。
 しかも、このお子さんの吸引につきましては、現在は、一時間に一回程度の吸引が必要ですけれども、時には、風邪ぎみのときは三十分に一回、こういうこともございますが、二時間に一回、こういうときもあり、また、小学校高学年になりましたら自分でやがて吸引できるようになるという、こうした医師の見解もございます。また、少し角度は違いますが、子どもの権利条約の中にも、そうした障害児の権利がうたわれております。
 なお、このお子さんが住んでいらっしゃる市は、人口八万人でございますが、ここにはやはり、就学前の同じような状況の、知的障害もない、また肢体不自由もない、気管切開だけ、こういうお子さんが、五歳、四歳、三歳児で約四人いらっしゃいます。恐らく、余り取り上げられていない例かもしれませんが、全国単位で見れば、同じようなケースで悩む御家族も多くいらっしゃるのではないかと思います。
 長くなりましたけれども、こうしたお子さんが、これから普通の保育園に、また、将来普通学校に進みたい、こういう要望につきまして、どのような見解なのか、文部科学省、また厚生労働省の方に御質問をいたします。

○金森政府参考人 お答えを申し上げます。
 呼吸障害などのために気管切開をして気管カニューレを装着するような、日常的に医療的ケアを必要とする重度の児童生徒につきましては、看護師を中心とした、教員などの関係者の連携による安全かつ的確な医療的ケアの実施や緊急時の対応体制の確立など、医療的ケアの体制整備が進められている養護学校において、児童生徒の安全面に万全を期した対応が行われているところでございます。
 こうした児童生徒の普通学級への入学についての御質問でございますが、このように日常的に医療的ケアを必要とする児童生徒につきましては、その安全に十分配慮した医療的ケアの実施体制が整備されているということが必要でございますことから、基本的には、小学校の普通学級への入学は難しいわけでございまして、養護学校への入学ということになるものと考えているところでございます。
 なお、文部科学省におきましては、養護学校における医療的ケアの対応のための体制整備を図りますために、厚生労働省と連携いたしまして、養護学校における関係者の連携、医療、福祉等の関係機関との連携、また、看護師と教員の連携のあり方などについて実践的な研究を行う、養護学校における医療的ケア体制整備事業を四十道府県に委嘱して実施しているところでございます。
 今後とも、厚生労働省と連携を図りながら、養護学校における医療的ケアのための体制整備に努めてまいりたいと考えているところでございます。

○伍藤政府参考人 保育所への入園の問題につきましても基本的には同じような状況でございますが、たんの吸引ということが、これが医療行為とされておりますことから、保育所に看護師が配置をされておるかどうかということが決め手になるわけでございます。
 現在、全国に二万カ所ございます保育所のうち、看護師が配置されておるのが四千四百カ所程度でございます。これは、必ずしもこういったたんの吸引とか障害児のためということではなくて、乳児保育、最近、低年齢児保育等が進められておりますが、乳児保育の一環で、保育士の配置にかえて看護師を配置しておる、その結果が、この四千四百カ所において看護師が配置をされておるという状況でございまして、こういったところでは状況によっては受け入れが可能ではないかと思いますが、どこの地域でも受け入れるというような状況になっていないことは御指摘のとおりでございまして、このあたりを、保育所で一般的に受け入れる体制にすべきなのかどうか、可能かどうかといったようなことも含めて、総合的に考えていくべきことではないかなというふうに思っております。

○高木(美)分科員 ただいま医療的ケアというお話がございました。当然、養護学校、そしてまたヘルパーさんにつきまして、見解はいろいろあると思いますけれども、医療的ケアが今認められていると伺っておりますが、この医療的ケアの今の範囲につきまして御質問をさせていただきたいと思います。

○岩尾政府参考人 たんの吸引ということでお話をさせていただきますと、私どもが以前、看護師等によるALS患者の在宅医療支援に関する分科会の報告書では、在宅で長期に療養する方で、そのようなケアの必要な方々をどうするかというときに、随分議論いたしました。
 本来ならば病院等で二十四時間の看護、ケアが必要だというもののほかに、どうしても在宅で治療していく必要性がふえてきたときに、在宅で行うべき医療あるいは看護の範囲をどのようにするのか、また、そのような中で、特にたんの吸引というような問題に対して、ホームヘルパーなど医療関係職種でない者が、在宅のALS患者など呼吸に障害を持つような状態の方々に対して、たんの吸引というものは、幾つかの条件のもとに、やむを得ないものとして、当時認めたわけでございます。
 それは、在宅療養に移行する前に、在宅療養にかかわる者の役割や連携体制などの確認ですとか、定期的な診療、訪問看護ですとか、家族以外の者に対して必要な知識の習得ですとか、あるいは文書による同意ですとか、幾つかの条件をそのときつけたわけでございまして、あくまでも緊急時の連絡、支援などもできるようにしようということでございます。医療の延長として在宅の中で行う範囲というものを決めたということで、二十四時間管理がしにくい学校ですとか、そういうようなところで、このような要件が、医療関係職種以外が行ってもよいというような形でまとまったものではないということは御理解いただきたいと思います。

○高木(美)分科員 ただいまの医療的ケアの課題につきまして、実は、昨年の六月三日でございますが、大臣が記者会見の折に、これはALS患者の方たちの吸引の問題について報告書をまとめた内容、これを受けられまして、このような発言をされております。こうした吸引の問題については、「本来はALSだけにとどまった話ではないと私も思っております。ただどこかの問題を中心にして論議をして、そして決着をつけて風穴をあけないと全体に広がっていかない」と。
 また、重ねまして、「ALSの場合には非常に難しい」「口腔内に溜まりました痰を取るというだけではなくて、喉のところに手術をされてそしてそこに人工呼吸器等をつけておみえになる」、普通よりも非常に難しいという認識を示された上で、ただ、今は機械も発達をしてきている、できることはみんながやれるようにしていけばいい、ただ、ふだんと違うようなときには、専門家にそのことを報告するといったことも大事ではないかという、このような御見解を示していらっしゃいます。
 この御発言につきましては、ALS患者の方たちは大変大きな希望であるというふうにとらえていらっしゃいまして、さすが坂口大臣である、このようなお声も聞いております。
 そうした中で、先ほどありました重度のALS患者という場合、それから、先ほどから申し上げておりますように、気管切開をしただけで、吸引が必要であるという、まさに知的障害もない、また肢体不自由もないという、恐らくこれは特殊な例に入るかと思いますけれども、そうしたお子さんとはこれはまた少し種類が違うのではないかというふうに思っております。
 教育を受ける権利ということにつきましては後ほどお話をさせていただきたいと思いますが、ただ、このような吸引の問題につきましても、実は私も、かつて弟が交通事故で、付き添って、家族として吸引をしたという、そうした経験もございます。そのときから比べましたら、まさに機械も大変大きく発達をしておりますし、見ておりますと、とても簡単であるという、こういう印象を受けます。中には、迷走神経を傷つけてという、こういう安全性を心配される医師の方もいらっしゃるようですが、ただ、それは何億分の一の確率である、このようにおっしゃる医師の方もまたいらっしゃいます。
 こういう中で、あくまでも、こちらのお子さんのような特殊例の吸引の場合、これをどのように、医療的ケアという範囲を広げて、また広げることが可能なのか、これにつきまして大臣の御所見を伺いたいと思います。

○坂口国務大臣 今お話ございましたように、ALSの患者さんの場合に、何とか、家族もたんの吸引をしているんだから、ぜひもう少し施設等でできるようにしてほしいという御要望がございました。
 私は、ALSの患者さんを初めとして、こうした皆さん方のたんの吸引ということは、それは医療従事者がいればそれにこしたことはありませんけれども、看護師さんがいないからといってできないというわけではないと、率直にそう思っております。したがいまして、ヘルパーさんに限ってということで、このときにも一応認めさせていただくことにしたわけでございますが、その周辺に多くの皆さん方がおみえになることも事実でございまして、きょうお挙げになりました喉頭軟化症ですか、大変少ない病気だというふうには思いますけれども、そういう人も確かに、その周辺と申しますか、同じ範疇に入るのかなというふうに思います。
 それで、これはやはり関係者の合意を得ていかなきゃならない問題であります。前回のときにも看護協会は大変な反対でございましたけれども、私は、そんなに反対をされることはないのではないかと看護協会の皆さんに申し上げたわけであります。看護師さんがおやりをいただかねばならない問題というのはもっとほかにあるのであって、たんの吸引に反対をするということは看護師さんとしていかがなものかと私は申し上げたわけでありまして、私個人はかなり積極的に、これはヘルパーさんならヘルパーさんでも結構ですし、一応のそういうことを身につけていただく人がおればできることだというふうに思っている次第であります。
 もう少しこれは検討はしなければなりません。私がここで一概に言うわけにはまいりません。もう少し検討させていただきたいというふうに思いますけれども、ALSはよくてほかのものはだめだというのも、これも理屈に合わない話でございますから、この辺のところは、少し医師会や看護協会ももう少し大きい気持ちで対応をしてほしいというのが私の気持ちでございます。
 こうした関連の人たちともよく話をさせていただいて、そしてもう少し柔軟に対応できるようになるように私は努力をしたいと思っております。

○高木(美)分科員 大変力強い御発言をいただきまして、心から感謝申し上げます。
 私も、やはりこうした医療的ケア、特に吸引の問題につきましては、先ほど来、看護師の配置というお話がございましたが、それだけでは問題は解決しないと考えております。そうなりますと、どうしても、それぞれ、実際に運用する市町村におきまして、財政上の理由を課題に入園、入学を断られる、そういうことにもなりかねないと思っております。かといって、家族が付き添えるかといいますと、母親は一緒に付き添ったとしても、ほかに、夫の会社を手伝い、同居の親も病気がちであるとか、またその兄弟の面倒も見なければならないとか、大変母親は疲れ切っている、そういう状況もございます。
 また、先ほどからお話しいただきました、付き添いなしに入園を受け入れる、また進学を受け入れる、そういう場合の問題点につきましては、当然、だれがそのお子さんの吸引をするのか、こういう課題があるわけでございますが、私は、やはりその際に、主治医の先生の指導、これをもっと重要視すべきではないかという思いでおります。既に養護学校でモデル事業を始めてくださっておりますように、主治医の指導のもとに研修を受ける、そしてケアの仕方を取得する、主治医がその教員を認めたという、そういう場合に限りまして行うという、そのようにしていただけましたら十分可能ではないかと思います。また、先ほどお話しいただきましたように、主治医と緊急時に連携がきちんととれるという、そのようにしておくなどの配慮をしていただきましたら、これはかなり進むことができるのではないか。
 やはり、こういう個人差、ここのところをどう配慮しながら一人一人の個性をどう伸ばしていくか。また、勉強したい、将来こうなりたい、そういったお子さんの希望というものをどのようにかなえていくかという、これがこれからの子育てにおいて大事な課題ではないかと思います。その際に、やはり主治医を中心に患者の個人差を考慮していく、そしてそのために主治医の所見をもっと重要視していく、このようなシステムをつくっていただきましたらば、受け入れることも十分可能ではないかと思っております。
 先ほど大臣からお話がございました、吸引のことにつきまして総合的にこれからさらに検討していただくという、このこととあわせまして、主治医を中心にという、このことにつきまして御見解をお伺いしたいと思います。

○坂口国務大臣 それも一つの方法だと思います。主治医の方の御意見を尊重するというのも一つの方法だというふうに思いますから、少し整理をさせてください、そしてまた、検討させていただきたいと思っております。

○高木(美)分科員 ありがとうございます。
 現在、こういうことを、養護学校中心でございますけれども、既に受け入れている自治体も多くございます。例えば栃木の今市市では、こういうお子さんのために、市が二百十万の予算で、普通小学校に看護師を配置するために看護師七人と契約をして、常時一人が教室に同席をしている。ただ、こうしたことは、子供たちにとりましては特別扱いという印象がぬぐえないという、こうした報告も聞いております。また、東村山市では、子供のありのままを受けとめるという方向性で、ここは看護師を派遣しているようですけれども、徐々にきめ細かに体制を整えている。
 また、中には、学校によりまして、また保育園によりまして、こうした基準というよりも、保育園とその地域の教育委員会、そしてまた医師とで相談をしながら、御自分たちでこういう医療ケアが学校内あるいは保育園内でできるという、この体制づくりを既に目指しているということも伺っております。
 このように、先駆的に進めているという例もあるようですけれども、こうした取り組みにつきましては、文部科学省、また厚生労働省でどのように把握をしていらっしゃるのか、見解をお伺いしたいと思います。

○金森政府参考人 お答えを申し上げます。
 医療的ケアに関する取り組みについてでございますけれども、文部科学省におきましては、平成十年度から、養護学校と医療福祉関係機関との効果的な連携方策でございますとか、看護師の配置により対応する場合の教員や医師、看護師、保護者等が連携した対応のあり方について調査研究を行ってきたところでございます。
 これらの調査研究の結果を踏まえまして、平成十五年度からは、厚生労働省との連携のもと、養護学校における関係者の連携や、医療福祉等関係機関及び都道府県の関係部局間の連携、並びに看護師と教員の連携のあり方など、養護学校における医療的ケアの体制整備を図るためのモデル事業を行っているところでございます。このモデル事業におきましては、看護師の常駐など一定の体制のもとで、教員が咽頭より手前のたんの吸引などを行うことが認められているところでございます。
 現在、養護学校における医療的ケアの体制整備を図るということが喫緊の課題となっておりますので、私どもといたしましては、そういった体制整備に力を注いでまいりたいと考えているところでございます。

○伍藤政府参考人 全国的に、網羅的に調査したものはございませんし、それから、障害児保育全般につきましても、今一般財源化をして、各市町村で工夫をしてやっていただいておりますから、すべて私ども把握しているわけではありませんが、御指摘のありました東村山市あるいは東大和市における実例につきましては、例えば東村山市におきましては、たんの吸引を必要とする子供さんを受け入れて、これは市が実施をしている障害児保育の単独加算で対応したというふうに承っております。
 それから、東大和市の場合には、これは先ほど来御指摘のあります喉頭軟化症の事例でありますが、この場合には非常に頻回にたんの吸引が必要ということで、保育所での受け入れは困難というふうに地元で判断をして、肢体不自由児通所施設に通われておる、こういうふうに、それぞれの状態に応じて扱いも区々でございます。
 それぞれの実態に応じてどういう対応が可能かというのをやはり当該市町村で御判断をいただくほかはないと思いますが、その大前提として、先ほど来申し上げております、保育所の場合には、看護師がすべてには配置をされておらないという状況と、それから、医療行為として看護師でなければならないのか、こういったところの基本的問題を並行して検討していって、保育所としてどういった対応が可能か、それぞれの市町村で御判断をいただくということになろうかと思っております。

○高木(美)分科員 ありがとうございました。
 ちょっと一点訂正をお願いしたいと思いますが、今お話のございました東大和市のたんの吸引が頻繁でなければという、そのお子さんに私はお目にかかってまいりました。ですので、恐らく市からの報告と現実と若干ずれがある場合もあるということを、また今後の参考にしていただければ幸いでございます。
 最後に、医療行為というこの言葉でございますけれども、これはやはり医師の医学的判断と技術をもってしなければ人体に危害を及ぼし、また危害を及ぼすおそれのある行為という、このように私は認識をしております。
 先ほどからずっと申し上げておりますように、機械の発達、また医学の進歩によりまして、こうした障害になるものは徐々に取り除かれているという現実を実感いたします。
 そこで、先ほど大臣が、医者でなければ、また看護師でなければという、こういうお話をしていらっしゃいましたけれども、私は、医者や看護師でなければできないという、何がそうなのか、そしてまた、もっと簡単な日常的なケア、まさに生活行為と言われる、そういう内容につきましては、やはり身近な方たちが行えるように、もっと現実に合わせた形に考えていただければと思っております。
 その意味では、看護師さんは、もっと大きな立場で、できれば教員の方であるとか、またヘルパーさんであるとか、そういう方たちへの指導、研修を行っていく、またこういう医療的ケアに携わる方たちをサポートしていく、こういうまさに大きなシステムにしていかなければいけないのではないか、このように思っております。
 特に、最近はこうした医療的ケアを必要とする障害児が大変増加をしております。これからは、父親といいましても母親といいましても、女性も外に出て働く、こういう傾向が大変強くなっております。そういう中で、やはり医療、教育、福祉という、こういう総合的な面からも子育て支援を総合的に考えていただきまして、またこういうものの検討をお願いしたいと思います。大臣のそうしたお考え、また御決意をお伺いいたしまして、質問を終了させていただきたいと思っております。

○坂口国務大臣 何を医療と言うかというのはなかなか難しいことでございますが、昔は保健師が地域で血圧をはかることさえ、これは認められなかったと申しますか、だめだと言われた時期もあったわけでございます。しかし、看護師が血圧をはかることは当然というふうに言われるようになり、そして今や家庭でだれでも血圧ははかることができるということになったわけであります。たんの吸引の場合には、これは若干注意をしなきゃならない点が幾つかあることは事実でございますけれども、それぞれの御家庭におきましては、皆さん、たんの吸引をおやりになっているわけでありますから、その辺のところはもう少しルールをつくって、きちっと対応ができるようになるのではないかというふうに私は思っている次第でございます。
 いずれにいたしましても、関係者ともよく相談をしなければならないというふうに思いますので、よろしくお願いします。

○高木(美)分科員 ありがとうございました。

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